The objective was to determine the interobserver agreement of historical and physical examination findings assessed during the emergency department (ED) evaluation of children with blunt abdominal trauma.

This was a planned substudy of a multicenter, prospective cohort study of children younger than 18 years of age evaluated for blunt abdominal trauma. Patients were excluded if injury occurred more than 24 hours prior to evaluation or if computed tomography (CT) imaging was obtained at another hospital prior to transfer to a study site. Two clinicians independently recorded their clinical assessments of a convenience sample of patients onto data collection forms within 60 minutes of each other and prior to CT imaging (if obtained) or knowledge of laboratory results. The authors categorized variables as either subjective symptoms (i.e., patient history) or objective findings (i.e., physical examination). For each variable recorded by the two observers, the agreement beyond that expected by chance was estimated, using the kappa (κ) statistic for categorical variables and weighted κ for ordinal variables. Variables with 95% lower confidence limits (LCLs) κ ≥ 0.4 (moderate agreement or better) were considered to have acceptable agreement.

A total of 632 pairs of physician observations were obtained on 23 candidate variables. Acceptable agreement was achieved in 16 (70%) of the 23 variables tested. For six subjective symptoms, κ ranged from 0.48 (complaint of shortness of breath) to 0.90 (mechanism of injury), and only the complaint of shortness of breath had a 95% LCL κ < 0.4. For the 17 objective findings, κ ranged from –0.01 (pelvis instability) to 0.82 (seat belt sign present). The 95% LCL for κ was <0.4 for flank tenderness, abnormal chest auscultation, suspicion of alcohol or drug intoxication, pelvis instability, absence of bowel sounds, and peritoneal irritation.

Observers can achieve at least acceptable agreement on the majority of historical and physical examination variables in children with blunt abdominal trauma evaluated in the ED. Those variables are candidates for consideration for development of a clinical prediction rule for intra-abdominal injury in children with blunt trauma.

Determinar la concordancia interobservador de los hallazgos de la historia clínica y la exploración física obtenidos durante la valoración de los niños con traumatismo abdominal de alta energía en el servicio de urgencias (SU).

Se diseñó un subestudio de un estudio de cohorte prospectivo y multicéntrico de niños de 18 años o menos evaluados por traumatismo abdominal cerrado. Se excluyeron los pacientes si el traumatismo había ocurrido más de 24 horas antes de la primera valoración, o si las imágenes de la tomografía computarizada (TC) se obtuvieron en otro hospital previamente a trasladarse al lugar del estudio. Dos clínicos recogieron de forma independiente su valoración clínica en un formulario de datos, de una muestra de conveniencia de pacientes, en los primeros 60 minutos, y previamente a las imágenes de la TC (si ésta se realizó) o al conocimiento de los resultados del laboratorio. Se clasificaron las variables como síntomas subjetivos (ej.: historia del paciente) o hallazgos objetivos (ej.: exploración física). Para cada variable recogida por los dos observadores, se estimó la concordancia más allá de la esperada por el azar usando el índice kappa (κ) para las variables categóricas y índice κ ponderado para las variables ordinales. Se consideró que existía una concordancia aceptable para las variables con una κ ≥ 0,4 (concordancia moderada o buena) en el límite inferior del intervalo de confianza del 95% (IC 95%).

Se obtuvieron 632 pares de observaciones clínicas en 23 variables candidatas. Se alcanzó la concordancia aceptable en 16 (70%) de ellas. Para los seis síntomas subjetivos, el rango de κ fue de 0,48 (queja de dificultad respiratoria) a 0,90 (mecanismo de la lesión), y sólo la queja de dificultad respiratoria tuvo una κ < 0,4 en el límite inferior del IC 95%. Para los 17 hallazgos objetivos, el rango de κ fue desde -0,01 (inestabilidad pelvis) a 0,82 (presencia del signo del cinturón de seguridad). El dolor en el flanco, la auscultación torácica alterada, la sospecha de intoxicación por alcohol o tóxicos, la inestabilidad de pelvis, la ausencia de ruidos intestinales y la irritación peritoneal tuvieron una κ < 0,4 en el límite inferior del IC 95%.

Los observadores pueden alcanzar al menos una concordancia aceptable en la mayoría de las variables de la historia clínica y la exploración física en los niños con traumatismo abdominal cerrado evaluado en el SU. Estas variables son candidatas para considerarse en el desarrollo de una regla de predicción clínica para la lesión intrabdominal en los niños con traumatismo de cerrado.

Progressive organ dysfunction is the leading cause of sepsis-associated mortality; however, its incidence and management are incompletely understood. Sepsis patients with moderately impaired perfusion (serum lactate 2.0 to 3.9 mmol/L) who are not in hemodynamic shock (“preshock” sepsis patients) may be at increased risk for progressive organ dysfunction and increased mortality. The objectives of this study were to: 1) quantify the occurrence of progressive organ dysfunction among preshock sepsis patients, 2) examine if there were baseline differences in demographic and physiologic parameters between preshock sepsis patients who experienced progressive organ dysfunction and those who did not, and 3) examine if intravenous (IV) fluid administered in the emergency department (ED) differed between these two groups of patients.

This was a prospective, observational study in four urban EDs targeting the preshock sepsis population, defined as adults (18 years or older) with suspected infection, serum lactate between 2.0 and 3.9 mmol/L, and without hypotension (systolic blood pressure [sBP] < 90 mm Hg or mean arterial pressure [MAP] < 70 mm Hg) or requiring mechanical ventilation at ED presentation. The primary composite outcome was progressive organ dysfunction, defined as a rise in the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score of ≥1, vasopressor use, mechanical ventilation use within 72 hours after ED presentation, or in-hospital death. The secondary outcomes were any intensive care unit (ICU) admission, and total ICU and hospital lengths of stay (LOS).

Among 94 preshock sepsis patients, the primary composite outcome occurred in 24 of 94 (26%). In patients with the primary outcome, 22 of 24 (92%) experienced a rise in SOFA score of ≥1, five of 24 (21%) received vasopressor agents, and seven of 24 (30%) required mechanical ventilation. There were no baseline demographic or physiologic parameter differences between patients who met the primary outcome versus those who did not, while patients with the primary outcome had a higher average SOFA score at admission (2.4 vs. 1.3, p = 0.011) and at all subsequent time points. Median IV fluid volume administered to all preshock sepsis patients during their ED stay was 1,225 mL (interquartile range [IQR] = 712 to 2,000 mL) and did not differ significantly between patients with (1,150 mL, IQR = 469 to 2,000 mL) or without (1,250 mL, IQR = 750 to 2,000 mL) the primary outcome (p = 0.73). Patients with progressive organ dysfunction or death were more likely to be admitted to an ICU (50% vs. 20%, p < 0.01) and have an increased median hospital LOS (6 days vs. 3 days, p = 0.005), compared to those without progressive organ dysfunction.

Over one-quarter of preshock sepsis patients developed progressive organ dysfunction with associated increased resource use. Demographic and physiologic parameters were unable to differentiate patients with progressive organ dysfunction, while the initial SOFA score was increased in patients meeting the outcome. Overall, these patients received relatively little IV fluid therapy during their ED stays. Further research to determine if more aggressive therapy can prevent progressive organ dysfunction in this population is warranted.

La disfunción orgánica progresiva es la principal causa de mortalidad asociada a la sepsis; sin embargo, su incidencia y manejo son completamente desconocidos. Los pacientes con sepsis con deterioro de la perfusión moderada (lactato sérico de 2,0 a 3,9 mmol/L) que no están en shock hemodinámico (pacientes con sepsis “preshock”) pueden tener un riesgo aumentado de disfunción orgánica progresiva e incremento de la mortalidad. Los objetivos de este estudio fueron: 1) cuantificar la aparición de disfunción orgánica progresiva en los pacientes con sepsis preshock, 2) examinar si hubo diferencias basales en los parámetros demográficos y fisiológicos entre los pacientes con sepsis preshock que experimentaron disfunción orgánica progresiva frente a aquéllos que no, y 3) examinar si la administración de fluidos intravenosos (IV) en el servicio de urgencias (SU) difirió entre estos dos grupos de pacientes.

Estudio observacional prospectivo en cuatro SU urbanos que seleccionaron la población con sepsis preshock, definida como adultos (18 años o más) con sospecha de infección, lactato sérico entre 2,0 y 3,9 mmol/L, y sin hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg o presión arterial media < 70 mmHg) y sin necesidad de ventilación mecánica a la llegada al SU. El resultado principal compuesto fue la disfunción orgánica progresiva, definida como un aumento en la escala Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) de ≥1, uso de vasopresor, uso de ventilación mecánica en las primeras 72 horas tras la llegada al SU o muerte intrahospitalaria. El resultado secundario fue cualquier ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y los tiempos de estancia (TDE) en la UCI y total en el hospital.

De los 94 pacientes con sepsis preshock, el resultado principal compuesto ocurrió en 24 de los 94 (26%). En pacientes con el resultado primario, 22 de 24 (92%) experimentaron un incremento en la puntuación del SOFA ≥ 1;5 de 24 (21%) recibieron agentes vasopresores, y 7 de 24 (30%) requirieron ventilación mecánica. No hubo diferencias demográficas o en los parámetros fisiológicos basales entre los pacientes que tuvieron el resultado principal frente a los que no, mientras que los pacientes con el resultado principal tuvieron una mayor media de puntuación de SOFA al ingreso (2,4 vs. 1,3; p = 0,011) y en todos los momentos posteriores. La mediana de volumen de fluido IV administrado a todos los pacientes con sepsis preshock durante su estancia en el SU fue 1.225 mL (RIC 712 a 2.000 mL) y no difirió significativamente entre los pacientes con o sin el resultado principal (grupo resultado 1.150 mL (RIC 469 a 2.000 mL) frente grupo sin resultado principal 1.250 mL (RIC 750 a 2.000 mL); p = 0,73). Los pacientes con disfunción orgánica progresiva o muerte tuvieron mayor probabilidad de ser ingresados en una UCI (50% vs 20%; p < 0,01) y tuvieron una mayor mediana de TDE hospitalaria (6 vs. 3 días, p = 0,005), comparados con aquéllos sin disfunción orgánica progresiva.

Algo más de un cuarto de los pacientes con sepsis preshock desarrollaron disfunción orgánica progresiva y se asociaron a un incremento en el consumo de recursos. Los parámetros demográficos y fisiológicos no fueron capaces de diferenciar a los pacientes con disfunción orgánica progresiva, mientras que la puntación inicial del SOFA estaba aumentada en los pacientes que alcanzaron el resultado. En general, esta población recibió relativamente menos tratamiento con fluidos IV durante su estancia en SU. Futuras investigaciones determinaran si está justificada una terapia más agresiva que pueda prevenir la disfunción orgánica progresiva en esta población.

Effective patient–provider communication is a critical aspect of the delivery of high-quality patient care; however, research regarding the conversational dynamics of an overall emergency department (ED) visit remains unexplored. Identifying both patterns and relative frequency of utterances within these interactions will help guide future efforts to improve the communication between patients and providers within the ED setting. The objective of this study was to analyze complete audio recordings of ED visits to characterize these conversations and to determine the proportion of the conversation spent on different functional categories of communication.

Patients at an urban academic ED with four diagnoses (ankle sprain, back pain, head injury, and laceration) were recruited to have their ED visits audio recorded from the time of room placement until discharge. Patients were excluded if they were age < 18 years, were non–English-speaking, had significant history of psychiatric disease or cognitive impairment, or were medically unstable. Audio editing was performed to remove all silent downtime and non–patient–provider conversations. Audiotapes were analyzed using the Roter Interaction Analysis System (RIAS). RIAS is the most widely used medical interaction analysis system; coders assign each “utterance” (or complete thought) spoken by the patient or provider to one of 41 mutually exclusive and exhaustive categories. Descriptive statistics were calculated for all 41 categories and then grouped according to RIAS standards for “functional groupings.” The percentage of total utterances in each functional grouping is reported.

Twenty-six audio recordings were analyzed. Patient participants had a mean (±SD) age of 38.8 (±16.0) years, and 30.8% were male. Intercoder reliability was good, with mean intercoder correlations of 0.76 and 0.67 for all categories of provider and patient talk, respectively. Providers accounted for the majority of the conversation in the tapes (median = 239 utterances, interquartile range [IQR] = 168 to 308) compared to patients (median = 145 utterances, IQR = 80 to 198). Providers' utterances focused most on patient education and counseling (34%), followed by patient facilitation and activation (e.g., orienting the patient to the next steps in the ED or asking if the patient understood; 30%). Approximately 15% of the provider talk was spent on data gathering, with the majority (86%) focusing on biomedical topics rather than psychosocial topics (14%). Building a relationship with the patient (e.g., social talk, jokes/laughter, showing approval, or empathetic statements) constituted 22% of providers' talk. Patients' conversation was mainly focused in two areas: information giving (47% of patient utterances: 83% biomedical, 17% psychosocial) and building a relationship (45% of patient utterances). Only 5% of patients' utterances were devoted to question asking. Patient-centeredness scores were low.

In this sample, both providers and patients spent a significant portion of their talk time providing information to one another, as might be expected in the fast-paced ED setting. Less expected was the result that a large percentage of both provider and patient utterances focused on relationship building, despite the lack of traditional, longitudinal provider–patient relationships.

La comunicación efectiva entre el sanitario y el paciente es un aspecto crítico en la atención de alta calidad al paciente; sin embargo las dinámicas de conversación de una visita al servicio de urgencias (SU) permanece no explorada. La identificación tanto de los patrones como de la frecuencia relativa de comunicación en estas interacciones ayudará a guiar los esfuerzos futuros para mejorar la comunicación entre los pacientes y los sanitarios en el escenario del SU. El objetivo de este estudio fue analizar las grabaciones de audio de las visitas al SU para caracterizar estas conversaciones y determinar la proporción de la conversación ocurrida en las diferentes categorías funcionales de la comunicación.

Se reclutaron los pacientes de un SU universitario urbano con cuatro diagnósticos (esguince de rodilla, lumbalgia, traumatismo craneoencefálico y heridas) para tener grabada en audio su visita al SU desde el momento de su ubicación en la sala hasta el alta. Se excluyeron los pacientes si tenían < 18 años de edad, no hablaban inglés, tenían antecedentes significativos de enfermedad psiquiátrica o deterioro cognitivo o estaban médicamente inestables. Se llevó a cabo una edición del audio para eliminar todos los tiempos de descanso en silencio y las conversaciones que no eran entre el paciente y los sanitarios. Se analizaron las grabaciones de audio usando el Roter Interaction Analysis System (RIAS). El RIAS es el sistema de análisis de interacción médica más ampliamente utilizado; los codificadores asignan a cada comunicación (o pensamiento completo) hablada por el paciente o el sanitario a una de las 41 categorías exhaustivas y mutuamente excluyentes. La estadística descriptiva se calculó para todas las 41 categorías y después se agruparon conforme a los estándares del RIAS para “grupos funcionales”. Se recogió el porcentaje de comunicaciones totales en cada grupo funcional.

Se analizaron 26 grabaciones. Los pacientes participantes tenían una media de edad de 38,8 años (desviación estándar de 16 años), 30,8% eran hombres. La fiabilidad intercodificador fue buena, con una media de correlaciones intercodificador de 0,76 y 0,67 para todas las categorías del conversación del sanitario y del paciente, respectivamente. Los sanitarios dieron cuenta de la mayoría de las conversaciones en las cintas (mediana: 239 conversaciones, rango intercuartílico [RIC] 168 a 308) en comparación con los pacientes (mediana: 145 conversaciones, RIC 80 a 198). Las conversaciones de los sanitarios se centraron más en la educación y los consejos al paciente (34%), seguido de la activación y la facilitación al paciente (ej.: orientando al pacientes a los próximos pasos en el SU, o preguntando si el paciente entendía; 30%). Aproximadamente el 15% de la conversación del sanitario giró en torno a diferentes datos y la mayoría se centró en tópicos biomédicos (86%) más que psicosociales (14%). El generar una relación con el paciente (ej.: tema social, bromas/risas, mostrando aprobación o estado empático) constituyó el 22% de la conversación de los sanitarios. La conversación del paciente fue principalmente dirigida a dos áreas: dar información (47% de las conversaciones del paciente: 83% biomédica, 17% psicosocial) y a generar una relación (45% de las conversaciones de los pacientes). Sólo el 5% de las conversaciones de los pacientes fueron dedicadas a realizar preguntas. Las puntuaciones centradas en los pacientes fueron bajas.

En esta muestra, tanto los sanitarios como los pacientes pasan una porción significativa de su tiempo de conversación dando información de uno a otro, como era de esperar en el escenario del SU. Menos esperado fue el resultado que un amplio porcentaje de conversaciones, tanto de sanitarios como de pacientes, se centraran en generar una relación, a pesar de la ausencia de relaciones longitudinales sanitario-paciente tradicionales.

Recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) is a lytic medication widely used in the emergency department to treat acute thrombotic disorders such as ischemic stroke and myocardial infarction. It is known in the clinical use of this drug that it can be less effective in approximately 25% of individuals receiving such treatment. However, there are no data on the variation of lytic efficacy of rt-PA in decreasing individuals' clot size over time. In this study, in vitro lytic efficacy was determined by measuring the decrease in clot diameter after 30 minutes of drug exposure. The authors sought to explore whether there are individuals who do not respond to this lytic therapy and to estimate the rate of nonresponse.

Human whole blood clots were made from blood drawn from 22 adult volunteers. The only exclusion criterion was the use of aspirin within 72 hours of the blood draw. Blood clots were allowed to spontaneously form at room temperature and were then incubated at 37°C for 3 hours to ensure complete clot retraction. Sample clots from the same individuals were then exposed to human fresh-frozen plasma (hFFP) control or rt-PA in hFFP (rt-PA) at a concentration of 3.15 μg/mL. All clots were exposed at 37°C for 30 minutes, and clot diameter was measured as a function of time, using a microscopic imaging technique. The fractional clot loss (FCL), which is the percentage decrease in clot diameter at 30 minutes, was used as a measure of lytic efficacy.

Means with standard deviation (SD) FCL values were 8.6% (±3.0%) for control and 20.6% (±9.3%) for rt-PA–treated clots. The mean (±SD) difference in FCL values was 12.0% (±8.8%) and was significant (p < 0.05, paired t-test). Five of the 22 subjects (23%) were “rt-PA nonresponders,” in that their FCL (rt-PA) values fell within that of the FCL control values.

Overall, rt-PA does not produce clot lysis in vitro in clots from a substantial minority of the population, likely due to individual variations in clot composition and structure.

El activador tisular de plasminógeno recombinante (Recombinant tissue plasminogen activator o rt-PA) es una medicación lítica utilizada ampliamente en el servicio de urgencias (SU) para tratar enfermedades trombóticas agudas como el ictus isquémico o el infarto de miocardio. El uso clínico de este medicamento pone en evidencia que puede ser menos efectivo en aproximadamente un 25% de los individuos que lo reciben. Sin embargo, no hay datos sobre la variación de la eficacia lítica de rt-PA en la disminución del tamaño del coágulo en los individuos a lo largo del tiempo. Es este estudio, la eficacia lítica in vitro se determinó midiendo el descenso en el diámetro del coágulo tras 30 minutos de exposición al medicamento. Se exploró si hay individuos que no responden a esta terapia lítica, y se estimó el porcentaje de no respuesta.

Se hicieron coágulos sanguíneos humanos con sangre extraída de voluntarios tras la aprobación del protocolo de estudio por el comité ético de investigación. El único criterio de exclusión fue la toma de aspirina en las 72 horas previas a la extracción de sangre. Los coágulos de sangre de los 22 adultos voluntarios se formaron espontáneamente a temperatura ambiente y después se incubaron a 37°C durante 3 horas para asegurar la retracción completa del coágulo. Los coágulos de la muestra de un mismo individuo se expusieron posteriormente a plasma fresco humano congelado (hFFP) control, o a rt-PA en hFFP a la concentración de 3,15 μg/ml. Todos los coágulos se expusieron a 37°C durante 30 minutos. El diámetro del coágulo se midió en función del tiempo usando técnicas de imagen microscópicas. La fracción de coágulo perdida (fractional clot loss (FCL)), que es el porcentaje que disminuye el diámetro del coágulo en 30 minutos, se usó como medida de la eficacia lítica.

Las medias con desviación estándar (DE) de los valores de FCL fueron 8,6% (DE ±3,0%) para el grupo control y 20,6% (DE ±9,3%) para los coágulos tratados con rt-PA. La diferencia media en los valores de FCL fue del 12,0% (DE ±8,8%) y fue significativa (p < 0,05, t-test para datos apareados). Cinco de los 22 sujetos (23%), fueron “no respondedores a rt-PA,” ya que sus valores FCL (rt-PA) se encontraron dentro de sus valores de FCL control.

En general, el rt-PA no funciona para una minoría considerable de la población, probablemente debido a variaciones individuales en la composición y estructura del coágulo.

Reliable telephone follow-up offers physicians a timely method to notify patients of unexpected laboratory and imaging results, clarify discharge instructions, evaluate health status changes, and potentially boost patient satisfaction. This study sought to determine if verifying telephone numbers, obtaining best contact times, and informing patients that they will be contacted would increase the proportion of emergency department (ED) patients contacted at 48 to 72 hours postdischarge. Secondary outcomes included estimating successful postdischarge follow-up across demographic categories.

This was a prospective, randomized controlled trial of adult patients in an inner-city, public hospital ED. Patients were excluded for critical illness, no telephone number, non–English- or non–Spanish-speaking, or anyone admitted as an inpatient. All subjects completed a demographic questionnaire. In the intervention arm, research assistants (RAs) verified the telephone number, obtained best contact times, and informed subjects that they would be called. In the control arm, telephone numbers were obtained from registration materials and were not verified, and subjects were not informed that postdischarge telephone calls were planned. RAs made four telephone attempts to contact each subject 48 to 72 hours after discharge.

The intervention did not significantly improve postdischarge contact. Most subjects, 72.8% in the intervention group and 68.2% in the control group, were successfully contacted (difference = 4.6%, 95% confidence interval [CI] = –2.2% to 11.4%). On multivariate analysis, Hispanic ethnicity and owning a mobile phone were associated with increased odds of successful postdischarge follow-up.

Verifying contact information, obtaining best contact times, and notifying patients of impending follow-up calls did not substantially improve postdischarge telephone contact rates.

El seguimiento telefónico fidedigno ofrece a los médicos un método oportuno para notificar a los pacientes resultados inesperados de pruebas de imagen o de laboratorio, aclarar instrucciones al alta, evaluar los cambios en el estado de salud y potencialmente mejorar la satisfacción del paciente. En este estudio se determinó si verificando los números de teléfono, obteniendo los mejores momentos para llamar e informando a los pacientes que se contactará con ellos es posible incrementar el porcentaje de pacientes del servicio de urgencias (SU) contactados entre las 48–72 horas tras el alta. Los resultados secundarios incluyeron estimar el éxito de seguimiento tras el alta en función de las categorías demográficas.

Ensayo clínico con asignación aleatorizada de pacientes adultos atendidos en un SU hospitalario público en la zona centro. Se excluyeron los pacientes con enfermedades críticas, sin número de teléfono, que no hablasen inglés o español, o con ingreso hospitalario. Todos los sujetos completaron un cuestionario con datos demográficos. En el grupo de la intervención, los asistentes de la investigación (AI) verificaron el número de teléfono, obtuvieron los mejores momentos para contactar e informaron a los sujetos que serían llamados. En el grupo control, los números de teléfono se obtuvieron de los materiales de registro y no fueron verificados y no se informó a los sujetos que había programada una llamada tras el alta. Los AI hicieron cuatro intentos de llamada para contactar con cada sujeto 48–72 horas tras el alta.

La intervención no mejoró significativamente el contacto tras el alta. Se contactó de forma exitosa con la mayoría de los sujetos, 72,8% en el grupo de intervención y 68,2% en el grupo control (diferencia 4,6%, IC95% = −2,2% a 11,4%). En el análisis multivariable, la etnia hispana y tener un teléfono móvil propio se asociaron con un incremento de la probabilidad de éxito de seguimiento tras el alta.

Verificar la información de contacto, obtener los mejores momentos para la llamada y notificar a los pacientes de un contacto inminente de seguimiento no mejoró sustancialmente el porcentaje de contactos telefónicos tras el alta.

Emergency department (ED) computed tomography (CT) use has increased significantly during the past decade. It has been suggested that adherence to clinical decision support (CDS) may result in a safe decrease in CT ordering. In this study, the authors quantified the percentage agreement between routine and CDS-recommended care and the anticipated consequence of strict adherence to CDS on CT use in mild traumatic brain injury (mTBI).

This was a prospective observational study of patients with mTBI who presented to an urban academic ED of a tertiary care hospital. Patients 18 years or older, presenting within 24 hours of nonpenetrating trauma to the head, from August 2010 to July 2011, were eligible for enrollment. Structured data forms were completed by trained research assistants (RAs). The primary outcome was the percentage agreement between routine head CT use and CDS-recommended head CT use. CDS examined were: the 2008 American College of Emergency Physicians [ACEP] neuroimaging, the New Orleans rule, and the Canadian head CT rule. Differences between outcome groups were assessed using the chi-square test for categorical variables and the Kruskal-Wallis rank test for continuous variables. The percentage agreement between routine practice and CDS-recommended practice was calculated.

Of the 169 patients enrolled, 130 (76.9%) received head CT scans, and five of the 130 (3.8%) had acute traumatic intracranial findings. For all subjects, agreement between routine practice and CDS-recommended practice was 77.5, 65.7, and 78.1%, for the ACEP, Canadian, and New Orleans CDS, respectively. Strict adherence to the 2008 ACEP neuroimaging CDS would result in no statistically significant difference in head CT use (routine care, 76.9%; CDS-recommended, 82.8%; p = 0.17). Strict adherence to the New Orleans CDS would result in an increase in head CT use (routine care, 76.9%; CDS-recommended, 94.1%; p < 0.01). Strict adherence to the Canadian CDS would result in a decrease in head CT use (routine care, 76.9%; CDS-recommended, 56.8%; p < 0.01).

There is a 60% to 80% agreement between routine and CDS-recommended head CT use. Of the three CDS systems examined, the only one that may result in a reduction in head CT use if strictly followed was the Canadian head CT CDS. Further studies are needed to examine reasons for the less than optimal agreement between routine care and care recommended by the Canadian head CT CDS.

The study was undertaken to determine the prevalence and clinical importance of alternative causes of symptoms discovered in patients undergoing flank pain protocol (FPP) computed tomography (CT) scans in patients with classic symptoms of kidney stone (flank pain, back pain, or both) without evidence of urine infection.

This was a retrospective observational analysis of all adult patients undergoing FPP CT scans at two emergency departments (EDs) between April 2005 and November 2010. All CTs (N = 5,383) were reviewed and categorized as “no cause of symptoms seen on CT,” “ureteral stone as cause of symptoms,” or “non–kidney stone cause of symptoms.” Non–kidney stone scans were further categorized as “acutely important,” “follow-up recommended,” or “unimportant cause,” based on a priori diagnostic classifications. All nonstone causes of pain and a random subset of subjects (n = 1,843; 34%) underwent full record review blinded to CT categorization to determine demographics, whether flank and/or back pain was present, and whether there was objective evidence of pyuria.

Of all FPP CT scans during the study period, a ureteral stone was found to cause symptoms in 47.7% of CTs, with no cause of symptoms found in 43.3% of CTs. A non–kidney stone diagnosis was found in 9.0% of all CTs, with 6.1% being categorized as “acutely important,” 2.2% as “follow-up recommended,” and 0.65% with symptoms from an “unimportant cause.” In the randomly selected subset undergoing full record review, categorizations were similar, with 49.0% of CTs showing kidney stone as cause of pain and 9.0% a non–kidney stone cause (5.9% “acutely important”). When subjects with evidence of urine infection or without flank or back pain were excluded, ureteral stone was identified as the cause of pain in 54.9% of CTs, while non–kidney stone cause of symptoms was found in 5.4% of scans and acutely important alternate causes in 2.8% of scans.

While a non–kidney stone cause for a patient's symptoms are found in nearly 10% of CTs done using a FPP, acutely important findings occur in less than 3% of scans done in patients with flank or back pain and absence of pyuria.

The authors describe national trends in use, reasons for visit, most common diagnoses, and resource utilization in patients admitted to intensive care units (ICUs) from hospital-based emergency departments (EDs) in the United States.

This was an observational study using data from the National Hospital Ambulatory Care Survey, a nationally representative, weighted sample of U.S. hospital-based EDs from 2002 through 2009. The sample comprised a total of 4,267 patients aged 18 years or older admitted to the ICU from the ED, which represent over 14.5 million ED encounters from 2002 through 2009.

Over the study period, ICU admissions from EDs increased from 2.79 million in 2002/2003, to 4.14 million in 2008/2009, an absolute increase of 48.8% and a mean biennial increase of 14.2%. By comparison, overall ED visits increased a mean of 5.8% per biennial period. The three most common diagnoses for ICU admissions were unspecified chest pain, congestive heart failure, and pneumonia. Utilization rates of most tests and services delivered to patients admitted to the ICU from the ED increased, with the largest increase occurring in computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI), which increased from 16.8% in 2002/2003 to 37.4% in 2008/2009, a 6.9% mean biennial increase. Across all years, mean ED length of stay (LOS) for ICU admissions was 304 minutes (95% confidence interval [CI] = 286 to 323 minutes), and mean hospital LOS was 6.6 days (95% CI = 6.2 to 7.0 days). There was no significant change in either mean ED or hospital LOS over the study period.

Intensive care unit admissions from EDs are increasing at a greater rate than both population growth and overall ED visits. ED resource use, specifically advanced diagnostic imaging, has increased markedly among ICU admissions. While mean ED and hospital LOS have not changed significantly, the mean ICU admission spends over 5 hours in the ED prior to transfer to an ICU bed. A greater emphasis on the ED–ICU interface and critical care delivered in the ED may be warranted.

Se describen las tendencias nacionales en el uso, las razones para la visita, los diagnósticos más comunes y el consumo de recursos en los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) desde los servicios de urgencias (SU) hospitalarios en Estados Unidos.

Estudio observacional que usó datos de la National Hospital Ambulatory Care Survey, con una muestra representativa nacional de los SU hospitalarios desde 2002 hasta 2009. La muestra consistió en 4.267 pacientes de 18 años o más ingresados en la UCI desde SU, que representa más de 14,5 millones de visitas a lel SU desde 2002 hasta 2009.

Durante el periodo del estudio, los ingresos en las UCI desde los SU se incrementaron de 2,79 millones en 2002/2003 a 4,14 millones en 2008/2009, un incremento absoluto del 48,8% y bienal del 14,2%. Por comparación, el total de visitas al SU se incrementó un 5,8% por cada bienio. Los tres diagnósticos más frecuentes de ingreso en la UCI fueron el dolor torácico no especificado, la insuficiencia cardiaca congestiva y la neumonía. Los porcentajes de utilización de la mayoría de las pruebas diagnósticas y servicios por parte de los pacientes ingresados en la UCI desde el SU se incrementaron y el mayor aumento ocurrió en tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, que aumentaron del 16,8% en 2002/2003 al 37,4% en 2008/2009, un promedio de incremento bienal del 6,9%. A lo largo de todos los años, la estancia media en el SU para los ingresos en UCI fue de 304 minutos (IC 95% = 286 a 323 minutos) y la media de estancia en el hospital fue de 6,6 días (IC95% = 6,2 a 7,0 días). No hubo cambio significativo ni en la media de estancia en SU ni el hospital durante el periodo del estudio.

Los ingresos en la UCI desde el SU están aumentado más que el crecimiento de la población y que las visitas a urgencias. El consumo de recursos del SU, específicamente del diagnóstico por imagen avanzado, se ha incrementado marcadamente en los ingresos enla UCI. Mientras que la estancia media en el SU y en el hospital no ha cambiado significativamente, el promedio de tiempo desde el SU hasta el ingreso en UCI es superior a 5 horas. Se debe garantizar un mayor énfasis en la interfase SU-UCI y en la atención de cuidados críticos en el SU.

The objective was to externally validate the ability of the San Francisco Syncope Rule (SFSR) to accurately identify patients who will experience a 7-day serious clinical event in an Asian population.

This was a prospective cohort study, with a sample of adult patients with syncope and near-syncope enrolled. Patients 12 years old and below and patients with loss of consciousness after head trauma, a witnessed seizure, with known alcohol or illicit drug ingestion, and altered level of consciousness or persistent new neurologic deficits were excluded. The patients were evaluated for the presence of one or more of the five SFSR variables: shortness of breath, history of heart failure, hematocrit <30%, systolic blood pressure <90 mm Hg, and abnormal electrocardiogram (ECG). The patients were followed up by medical record review or telephone interview. Seven-day outcomes were death, arrhythmia, myocardial infarction, acute pulmonary edema, significant structural heart disease, pulmonary embolism, major cardiac procedure, stroke, subarachnoid hemorrhage, major bleeding, and anemia.

A total of 1,250 patients from two centers were recruited. Fifty-six patients were excluded from primary analysis because of incomplete data (n = 55) and/or they were noncontactable for follow-up (n = 32). Of the 1,194 patients analyzed, 138 patients (11.6%) experienced adverse outcomes at 7 days. The rule performed with a sensitivity of 94.2% (95% confidence interval [CI] = 89.0% to 97.0%) and a specificity of 50.8% (95% CI = 47.7% to 53.8%).

In this study, SFSR rule had a sensitivity of 94.2%. This suggests caution on the strict application of the rule to all patients presenting with syncope. It should only be used as an aide in clinical decision-making in this population.

In the face of increasing volume of emergency department (ED) patients with primary psychiatric illness and increasing length of stay (LOS), a department of psychiatry initiated a program whereby faculty members of the department of psychiatry from a hospital conducted rounds in the ED each weekday on these patients.

A retrospective data review was performed to assess the effect of these rounds on the LOS and disposition of these patients. The LOS and dispositions of subjects before and after the initiation of psychiatry rounds were compared, with a 2-month washout period between. Subjects had a primary psychiatric diagnosis with a LOS of 12 hours or greater. The LOS and disposition of each subject was queried from the hospital data system. Quantile regression analysis and Fisher's exact test were used as appropriate.

There were 355 subjects in the preimplementation period and 512 in the postimplementation period. The proportion of patients discharged remained unchanged (preimplementation 49.6%, 95% confidence interval [CI] = 44.3 to 54.9; postimplementation 49.0%, 95% CI = 44.6 to 53.4), but more patients were admitted to the hospital (24.2%, 95% CI = 19.9 to 29.0 vs. 32.8, 95% CI = 28.8 to 37.1) and fewer were transferred to other psychiatric facilities (25.6%, 95% CI = 21.2 to 30.5 vs. 18.0% 95% CI = 14.7 to 21.6; p = 0.005 by Fisher's exact test). Quantile regression demonstrated that among subjects with the longest LOS, those in the postimplementation group experienced a reduction in their waiting times.

Weekday rounds in the ED by psychiatry faculty are associated with a reduction in the LOS for psychiatric patients, mainly due to reduced LOS of those patients with the longest stays.

This article briefly reviews the evolution of medical support during wars and conflicts from ancient to modern times and discusses the effect warfare has had on the development of civilian health care and emergency medical services (EMS). Medical breakthroughs and discoveries made of necessity during military conflicts have developed into new paradigms of medical care, including novel programs of triage and health assessment, emergency battlefield treatment and stabilization, anesthesia, and other surgical and emergency procedures. The critical role of organizations that provide proper emergency care to help the sick and injured both on the battlefield and in the civilian world is also highlighted.

Este artículo revisa brevemente la evolución del soporte médico durante las guerras y los conflictos desde los tiempos ancestrales hasta la modernidad, y discute el impacto que ha tenido la guerra el desarrollo de la atención sanitaria civil y de los sistemas de emergencias médicas. Los descubrimientos y los logros médicos hechos por necesidad durante los conflictos militares han evolucionado hacia nuevos paradigmas en la atención médica, que incluyen los programas novedosos de triaje y valoración médica, el tratamiento emergente en el campo de batalla y la estabilización, la anestesia y otros procedimientos de emergencias y quirúrgicos. También se destaca el papel crítico de las organizaciones que proporcionan la atención emergente adecuada para ayudar al enfermo y al herido tanto en el campo de batalla como en el mundo civil.

La medicina de Urgencias y Emergencias (MUE) está emergiendo en todo el mundo. Su desarrollo como una especialidad reconocida está ocurriendo en diferentes proporciones en los distintos países. Europa es una región con complejas afiliaciones políticas y está compuesta de países tanto de dentro como de fuera de la Unión Europea. Europa está buscando una mayor estandarización (armonización) para mejorar el desarrollo económico. La medicina en general, y la MUE en particular, no son una excepción. En Europa, como en otras regiones, la MUE está luchando para ser aceptada como un campo válido de especialización. La Unión Europea de Médicos Especialistas exige que, una vez que dos quintas partes de los países reconocen una especialidad, todos los demás países de la Unión Europea deben abordar esta cuestión. En 2011, esta umbral se ha superado para la MUE. Este artículo describe brevemente el camino europeo para aceptar la especialidad.

Patients sustaining rattlesnake envenomation often develop thrombocytopenia, the etiology of which is not clear. Laboratory studies have demonstrated that venom from several species, including the Mojave rattlesnake (Crotalus scutulatus scutulatus), can inhibit platelet aggregation. In humans, administration of crotaline Fab antivenom has been shown to result in transient improvement of platelet levels; however, it is not known whether platelet aggregation also improves after antivenom administration.

The objective was to determine the effect of C. scutulatus venom on platelet aggregation in vitro in the presence and absence of crotaline Fab antivenom.

Blood was obtained from four healthy male adult volunteers not currently using aspirin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, or other platelet-inhibiting agents. C. scutulatus venom from a single snake with known type B (hemorrhagic) activity was obtained from the National Natural Toxins Research Center. Measurement of platelet aggregation by an aggregometer was performed using five standard concentrations of epinephrine (a known platelet aggregator) on platelet-rich plasma over time, and a mean area under the curve (AUC) was calculated. Five different sample groups were measured: 1) blood alone, 2) blood + C. scutulatus venom (0.3 mg/mL), 3) blood + crotaline Fab antivenom (100 mg/mL), 4) blood + venom + antivenom (100 mg/mL), and 5) blood + venom + antivenom (4 mg/mL). Standard errors of the mean (SEM) were calculated for each group, and paired t-tests were used to measure differences between groups.

Antivenom administration by itself (group 2) did not significantly affect platelet aggregation compared to baseline (103.8%, SEM ± 3.4%, p = 0.47). Administration of venom (group 3) decreased platelet aggregation (72.0%, SEM ± 8.5%, p < 0.05). Concentrated antivenom administration in the presence of venom (group 4) normalized platelet aggregation (101.4%, SEM ± 6.8%) and in the presence of diluted antivenom (group 5) significantly increased aggregation (133.9%, SEM ± 9.0%; p < 0.05 for both groups when compared to the venom-only group). To further assess the effects of the venom and antivenom, each was run independently in platelet-rich plasma without epinephrine; neither was found to significantly alter platelet aggregation in the absence of epinephrine.

Crotaline Fab antivenom improved platelet aggregation in an in vitro model of platelet dysfunction induced by venom from C. scutulatus. It is unclear at this time whether this improvement in platelet dysfunction translates into improved clinical outcomes in envenomated patients.

Los pacientes que sufren envenenamiento por serpiente de cascabel a menudo desarrollan trombocitopenia, sin clara etiología. Los estudios de laboratorio han demostrado que el veneno de varias especies, incluida la serpiente de cascabel Mojave (Crotalus scutulatus), puede inhibir la agregación plaquetaria. En humanos, la administración de antiofídico Crotaline Fab resulta en una mejora transitoria del recuento de plaquetas; sin embargo, no se conoce si la agregación plaquetaria también mejora tras la administración del antiofídico.

Determinar el efecto del veneno C. scutulatus en agregación plaquetaria in vitro en presencia y ausencia de antiofídico Crotaline Fab.

Se obtuvo sangre de cuatro voluntarios adultos varones sanos que no tomaban en ese momento aspirina, AINE ni otros agentes inhibidores de las plaquetas. Se obtuvo el veneno de C. scutulatus de una única serpiente con actividad tipo B (hemorrágica) conocida del Centro Nacional de Investigación de Toxinas Naturales (National Natural Toxins Research Center). Se realizó la medida de la agregación plaquetaria mediante un agregómetro usando cinco concentraciones estándar de adrenalina (un conocido agregante plaquetario) o plasma rico en plaquetas a lo largo del tiempo, y se calculó el área bajo la curva (ABC). Se midieron cinco grupos de muestras distintas: 1) sangre sola; 2) sangre + veneno (0,3 mg/mL); 3) sangre + antiofídico (100 mg/mL); 4) sangre + veneno + antiofídico (100 mg/mL); 5) sangre + veneno + antiofídico (4 mg/mL). Se calculó el error estándar de la media (EEM) para cada grupo y se usó el test de t Student para datos apareados para valorar las diferencias entre los grupos.

La administración de antiofídico, por sí misma (grupo 2), no afectó significativamente a la agregación plaquetria comparada con la agregación basal (103,8% ± 3,4%, p = 0,47). La administración de veneno (grupo 3) disminuyó la agregación plaquetaria (72,0% ± 8,5%, p < 0,05). La administración de antiofídico concentrado en presencia de veneno (grupo 4) normalizó la agregación plaquetaria (101,4% ± 6,8%) y en presencia de antiofídico diluido (grupo 5) incremento significativamente la agregación (133,9%, SD ± 9,0%); p < 0,05 para ambos grupos cuando se comparó al grupo de sólo veneno. Para mayor evaluación de los efectos del veneno y el antiofídico, cada uno de ellos se puso independientemente en plasma rico en plaquetas sin adrenalina, y no se encontró en ninguno de ellos una alteración significativa de la agregación plaquetaria en ausencia de adrenalina.

El antiofídico Crotaline Fab mejoró la agregación plaquetaria en un modelo in vitro de disfunción plaquetaria inducida por veneno de C. scutulatus. No está claro en estos momentos si la mejora en la disfunción plaquetaria se traduce en una mejoría de los resultados clínicos en los pacientes envenenados.